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FORMULAIRE DE QUESTION SUR LA CHIRURGIE DES SEINS

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VOTRE POITRINE
Quelle intervention souhaitez-vous ?
Avez-vous une chute des seins (ptôse) ?	OuiNon
Vous aimez les formes naturelles de poitrine ? Une forme discréte ou plus sexy ?
Décrivez ce qui vous déplaît au niveau de la poitrine :
Quelle est votre taille (cm) et poids (kg)?
PREPARATION L'INTERVENTION
Quelle intervention voulez-vous pratiquer ?
Dans le cas des prothèses vous voulez une forme ?
Quel est votre bonnet actuel ?
Vous souhaitez quel bonnet ?
Avez-vous déjà consulté pour votre poitrine ?	Oui Non
QUESTIONNAIRE DE SANTE
Avez-vous des maladies ou des antécédents médicaux particuliers ? lesquels :
Il y a eu des cancers du sein dans la famille ? Qui :
Etes-vous anxieux ou stressé ?	Oui Non

Avez-vous des antécédents de kyste du sein ?
Fumez-vous ?	OuiNon
si oui, combien de cigarettes par jour ?
Avez-vous déjà été opéré : quelle intervention ?
Avez-vous tendance à vous évanouir facilement ?	Oui Non
Prenez-vous un traitement médical ? lequel :
Avez-vous tendance à saigner anormalement ?	OuiNon
Avez-vous des allergies ?


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